近期，为进一步强化药学服务功能，促进合理用药，提升药事服务水平，我院临床药师开展药学查房工作，由临床药师带队，临床药师培训基地学员和调剂药师共同参与，深入临床科室，走到患者身边，充分发挥专业药师的优势，为患者提供用药建议、用药指导，并制定个体化用药方案。

日前，67岁女性患者李某，因“间断肉眼血尿3月余，加重伴排尿困难10余天”收入肾病科，入院诊断为慢性肾盂肾炎，入院后多次调整抗感染治疗方案，疗效不佳，于是主管医师联合临床药师查房，共同讨论病情，调整治疗方案。

临床药师现场询问患者病史，了解到患者以肉眼血尿发病，查血液炎性指标升高，病程超过3个月，考虑慢性肾盂肾炎，该患者入院后启动抗感染治疗，先后予哌拉西林他唑巴坦+伏立康唑、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南西司他汀抗感染治疗，虽然尿频症状有所改善，但病情仍反复，近期感染指标略有上升趋势。结合病史，临床药师考虑患者当前治疗方案未完全覆盖致病菌，不排除阳性菌感染的可能性，建议主管医生继续行尿培养。

培养结果为屎肠球菌，临床药师结合尿培养结果，认为该患者目前治疗方案未覆盖屎肠球菌，查看既往用药史，患者病情反复，主要原因为针对于肠杆菌科细菌进行抗感染治疗，疗效欠佳，导致感染未能控制。结合药敏结果，建议主管医师采用利奈唑胺联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，同时，复查感染指标，以评价抗感染疗效，主管医师采纳建议。经治疗，患者感染指标下降，说明当前的治疗方案是有效的，该患者目前仍在住院中，我院临床药师也会持续患者患者的病情变化。

临床药学查房是药学服务模式的转变，让临床药师回归临床，到患者身边去解决实际问题，充分发挥临床药师专业优势，实现医疗、药剂等多方协调沟通，进一步加强临床合理用药的管理，为患者提供优质的药学服务。同时，也提高了临床药师的带教能力，培养了基地学员参与临床药物治疗工作的能力。

（审核/闫龙 编辑/何萨楚日 供稿/药学部  张星星）